内人社发〔2014〕74号
 
 
内江市人力资源和社会保障局
关于印发《内江市城镇基本医疗保险实施细则》的通知
 
各县（区）人力资源和社会保障局，内江经济技术开发区就业和社会保障局：
现将《内江市城镇基本医疗保险实施细则》印发你们，请结合《内江市城镇基本医疗保险实施办法》（内府发〔2014〕36号）认真贯彻执行。
 
 
                                   内江市人力资源和社会保障局
                                        2014年12月17日
 
内江市城镇基本医疗保险实施细则
 
第一章  总 则
第一条  为完善内江市城镇基本医疗保险制度，健全社会医疗保障体系，认真贯彻《内江市城镇基本医疗保险实施办法》，结合本市实际，制定本实施细则。
第二条  人力资源和社会保障行政部门对城镇基本医疗保险实施管理职责，负责组织、指导、协调城镇基本医疗保险工作。
内江市人力资源和社会保障局负责对全市医疗机构和零售药店进行定点资格的审定。
第三条  医疗保险经办机构负责城镇基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，确保城镇基本医疗保险基金正常运行；负责受理用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店有关医疗保险业务工作的申办和咨询。
市医疗保险经办机构负责对县（区）医疗保险经办机构进行业务指导。
 
第二章            参保缴费
第四条  用人单位按属地管理原则，到医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）办理城镇基本医疗保险参保手续，驻三区市属以上用人单位在市医疗保险经办机构办理参保手续。新设立的用人单位，应在设立30日内办理城镇基本医疗保险登记手续，单位需提供企业营业执照或事业单位法人证书、组织机构代码证、单位法人代表身份证、单位银行开户许可证、户名、账号等相关资料原件及复印件。
用人单位依法终止或变更城镇基本医疗保险登记事项的，应当自终止或者变更之日起30日内，到医保经办机构办理注销或者变更登记手续。
第五条  城乡居民以个人身份参加城镇基本医疗保险一档的（以下简称为一档），应到养老保险参保地的医保经办机构办理医疗保险参保手续；未参加养老保险的城乡居民到户籍所在地的医保经办机构办理医疗保险参保手续。城乡居民以个人身份参加城镇基本医疗保险二档的（以下简称为二档），应到户籍所在地的街、镇（乡）、社区的劳动就业和社会保障服务中心、站办理医疗保险参保手续。
我市职业、大中专院校负责组织本校学生参加二档并代收代缴城镇基本医疗保险费，未满18周岁在我市就读的外籍户口学生，可持身份证和学校相关证明到社区办理二档参保手续。街道、乡镇、社区的劳动就业和社会保障服务中心、站负责组织本辖区非从业城镇居民参保。
参保人员需提供户口薄原件及复印件、身份证原件及复印件和一寸免冠照片1张。
城乡居民参加城镇基本医疗保险人员应在每年的12月1日至次年5月31日续缴城镇基本医疗保险费。
第六条  用人单位和在职职工应按月足额缴纳城镇基本医疗保险费，职工工资总额按国家统计部门规定统计项目的实际收入核定。
医疗保险缴费基数从每年1月起调整。用人单位应于每年1-5月按时主动向医保经办机构如实申报本单位全部职工人数以及在职职工上年度工资总额。用人单位以本单位上年度职工工资总额作为缴费基数，并按8%进行缴纳；职工个人以上年度本人工资总额作为缴费基数，并按2%进行缴纳。用人单位职工工资总额低于上年度内江市全部单位职工平均工资的，以上年度内江市全部单位职工平均工资作为缴费基数，上年度内江市全部单位职工平均工资公布后，医保经办机构应及时调整，应补缴的差额部分在当年内补缴。对未按规定申报参保人数和缴费基数的，医保经办机构自当年度1月起，暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额；没有上月缴费数额的，医保经办机构暂按该单位的职工人数、上年度内江市全部单位职工平均工资等有关情况确定应缴数额。用人单位补办申报手续并经医保经办机构核定后，按核定数额执行。逾期未缴的按日加收万分之五的滞纳金。
单位新增人员以所在单位本人月工资收入为标准，计算年度缴费基数。缴费基数低于上年度内江市全部单位职工平均工资的，按上年度内江市全部单位职工平均工资计算。
第七条  医保经办机构应在每月末下达次月单位征缴计划。参保单位欠缴医疗保险费6个月及以上的，从欠缴之日起，按日加收滞纳金；欠缴医疗保险费超过12个月的，视为中断参保，单位必须清缴欠费和滞纳金后方可重新申请参保，自缴费之月起，享受门诊医疗待遇，连续缴费满6个月后，次月起可享受住院医疗待遇。
第八条  参保人员因工作单位变动，在暂停医疗保险参保关系之月起6个月内办理续保手续的，可从暂停之月起续保缴费并享受相应医疗保险待遇，超过6个月的，视为中断参保。
参保人员与原单位解除劳动（人事）关系后，在暂停医疗保险参保缴费之月起6个月内参加一档或二档的，自续保缴费之月起享受相应医疗保险待遇，超过6个月的，视为中断参保。
第九条  一档参保人员，医疗保险缴费达到最低累计缴费年限而未起领基本养老金的，须继续缴费至起领基本养老金。参保人员起领基本养老金而医疗保险缴费未达到最低累计缴费年限的，须补齐最低累计缴费年限后，方可享受相应医疗保险待遇。
单位参保人员在办理起领基本养老金时，由所在单位按当年城镇基本医疗保险的单位缴费标准，一次性补足最低缴费年限后，方可享受相应医疗保险待遇。
城乡居民以个人身份参加一档的，已参加基本养老保险且办理领取基本养老金手续时或未参加基本养老保险且满60周岁时，可选择一次性补足或分年度缴纳至最低缴费年限。选择一次性补足最低缴费年限的，应按起领基本养老金当年公布的个人医疗保险缴费标准及时补齐最低累计缴费年限。选择分年度缴纳至最低缴费年限的，应在办理领取基本养老金手续之月起到次年5月31日前申请。逾期未一次性补足最低缴费年限或未申请分年度缴纳至最低缴费年限的，从欠费之日起，按日加收万分之五的滞纳金，待补清欠费后享受相应医疗保险待遇。选择分年度缴纳的，最长时间不超过5年，应按每年度公布的城乡居民参加一档缴费标准，在规定时间内逐年缴纳；其间选择一次性补缴的，应按每年度公布的城乡居民参加一档缴费标准补缴。
第十条  城乡居民跨制度、跨档次转换城镇基本医疗保险关系的，应于每年12月份向参保地医保经办机构提出申请并办理终止和参保手续。
跨统筹地区转移接续城镇基本医疗保险关系的，自参保缴费之月起，享受门诊医疗待遇，连续缴费满6个月后，次月起可享受住院医疗待遇。
城乡居民以个人身份已参加二档的，因就业随用人单位参保的，应由用人单位提出申请，经用人单位所属医保经办机构核实后可办理档次转换手续。
城乡居民参加了我市城镇基本医疗保险后，原新农合参合年限需转移接续城镇基本医疗保险年限的，由县（区）所属地新农合经办机构出具参保证明（参保时段、参保缴费等情况证明），并确认加盖公章。
在一个自然年度内，参保人员因入伍、升学、出境、死亡等原因暂停或终止医疗保险关系的，已缴的医疗保险费不予退还。
第十一条  我市城镇基本医疗保险参保人员，在办理补缴最低缴费年限时，原二档缴费年限可折算为一档实际缴费年限，2014年12月31日之前的缴费按照4年折算1年计算，2015年1月1日起按照当年公布的筹资标准进行计算，退休时累计相加后不足1月按1月计算，重复参保缴费年限不参与折算。
第十二条  当年度二档参保人员随用人单位参保后，已缴医疗保险费不退还，同年与单位解除劳动（人事）关系的，可继续享受二档待遇。
城乡居民以个人身份参加一档的，因就业原因随用人单位参保，可凭参保证明及劳动人事相关资料等有效证明向参保机构申请退还以个人身份参加一档的重复缴费部分费用，退费金额以办理退费手续的次月起计算。
第十三条  退役军人及家属在参加我市城镇基本医疗保险后，需将其军队医疗保险关系和个人账户余额转入地方的，应提供军队后勤（联勤）机关部门出具的医疗保险关系转移凭证和本人第二代身份证，并填写《医疗保险关系转移接续申请表》。医保机构应于受理15日内发出《基本医疗关系转移接续联系函》，并根据转回的医疗保险缴费年限登帐，转入的医疗保险个人账户余额并入本人城镇基本医疗保险个人账户，军人服现役年限视同我市一档累计缴费年限。确认视同年限时，须提供由相关部门加盖公章的《应征入伍登记表》、《退伍军人登记表》复印件和户口簿、身份证原件及复印件。
 
 
第三章    门诊待遇
第十四条  门诊医疗待遇
（一）一档参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费，由个人账户支付。个人账户由医保经办机构按规定统一建立和管理。一档参保单位和参保人员，应按规定如实提供个人账户相关的基本信息。参保人员的个人账户自缴纳一档费用的当月起建立。
（二）二档参保人员自享受城镇基本医疗保险住院医疗待遇之日起，同时享受门诊统筹医疗待遇。每人每年可由统筹基金限额报销80元的门诊医疗费（含一般诊疗费），参保人员可在定点医疗机构或定点零售药店刷卡就医购药，不得用于购买非药类物品。当年限额支付结余部分结转城镇基本医疗保险统筹基金。
第十五条  个人账户的计入
参保人员个人账户由医保经办机构按月计入。每年底，医保经办机构对参保人员医疗保险个人账户进行年度结转。
有下列情形之一的，应当停止计入个人账户：
（一）未按规定缴纳或停止缴纳医疗保险费的；
（二）因死亡终止城镇基本医疗保险关系的；
（三）国家法律、法规规定的其他情形。
用人单位未按时足额缴纳城镇基本医疗保险费的，自欠缴之月起，停止计入该单位参保人员个人账户。自欠缴之日起12个月内，完清欠费和滞纳金( 不含退休一次性补缴和险种转换 ) 的，自办理补缴手续的当月起恢复计入并补划补缴期间的个人账户。
第十六条  个人账户计入额调整
参保人员因人员类别变动、缴费或划账基数调整等原因需调整个人账户计入额的，其调整的差额部分在年终账户结转前计入个人账户。
第十七条  个人账户的使用管理
个人账户可用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的门诊医疗费、住院起付金额、自付费用、医疗保险服务费，也可用于本人缴纳城乡居民参加一档的医疗保险费。一档参保人员转为参加二档的，其个人账户余额可继续使用。
第十八条  个人账户的转移、清算和注销
（一）个人账户的转移、清算和注销工作由医保经办机构负责办理。
（二）有下列情形之一的，应当转移、清算和注销个人账户：
1.城镇基本医疗保险关系转出本统筹地区的；
2.出国（出境）定居且注销户籍的；
3.已死亡的。
（三）参保人员跨统筹地区就业时，可按规定办理个人账户转移手续，由原参保地医保经办机构按规定对个人账户余额进行划转；从本统筹地区外转入的，个人账户转入额由医保经办机构按规定并入参保人员个人账户。
参保人员在参保期间获准出境（包括港、澳地区）定居的，可凭公安部门出具的户籍注销相关证明资料到医保经办机构一次性结清个人账户余额。
参保人员在参保期间死亡，其个人账户余额可依法继承。办理继承手续时应持继承人本人身份证、户口薄或公安部门出具的继承人与死亡人员的关系证明。
第十九条  个人账户的计息
个人账户按照银行活期存款利率每年计息一次，当年产生的利息，于年终结转时一并划入其个人账户。
 
第四章  住院待遇
第二十条  参保人员按规定办理了转诊转院手续后，在72小时内转入定点医疗机构住院治疗的，起付额按就高不就低的原则只计算一次。参保人员首次完善转院手续后，在一个自然年度内，第二次及以上与首次转院医院一致，疾病相同的，可不需办理转诊、转院手续，审核结算按转院规定支付。
第二十一条  参保人员因病情需要经定点医疗机构同意，属于当次住院期间使用的符合城镇基本医疗保险规定的外购药品、外出检查、临床用血及其它治疗费用，与住院医嘱相符的医疗费用按相关规定纳入基金支付范围。
第二十二条  参保人员因病情需要发生的符合城镇基本医疗保险基金规定支付范围内的检查费和医用材料费，单价在500元以上的，60%的费用纳入城镇基本医疗保险甲类项目报销范围；实行限价管理的医用材料和临床用血，限价范围内的费用纳入城镇基本医疗保险甲类项目报销范围。未纳入报销范围的费用由个人自负，且不计入城镇大病医疗保险合规医疗费用的统计范围。
第二十三条  参保人员入院前15日内门诊检查结果呈阳性的，其门诊检查费用并入当次住院医疗费用报销；急诊病人入院前因急救发生的相关医疗费用并入当次住院医疗费用报销；因病在门诊抢救无效死亡所发生的医疗费用视同住院医疗费用报销。
第二十四条  参保人员患城镇基本医疗保险特殊病种规定中符合“门诊视同住院”报销的病种，在本统筹地区内经市医疗保险经办机构按统一标准确定的定点医疗机构、定点零售药店或药业公司发生的门诊医疗费用，以及办理了异地就医并在选定的二级及以上定点医疗机构发生的门诊医疗费用，每年度可视同一次住院医疗费用，起付额和报销标准按照二级医院执行。
第二十五条  参保人员异地就医时发生的符合城镇基本医疗保险诊疗项目支付范围的医疗费用，我市确定有价格标准的，按内江市医疗服务价格标准审核报销；我市未确定价格标准和未开展的，按就医地医疗服务价格标准审核报销。
第二十六条  参加城镇基本医疗保险的学生儿童患白血病的，发生与白血病治疗相关且符合城镇基本医疗保险政策规定的住院医疗费用，由城镇基本医疗保险统筹基金全额支付。
 
第五章  就医管理
第二十七条  参保人员因病入院须办理住院登记。
有社会保障卡的参保人员住院，可持社会保障卡办理住院登记。
已参保，但社会保障卡还未制发的参保人员，可持第二代身份证及复印件向定点医疗机构提出住院手工结算申请，由定点医疗机构向医保经办机构申请手工结算，经医保经办机构确认后可办理住院费用手工结算。
未办理社会保障卡，有医保卡的参保人员，可持医保卡、第二代身份证及复印件或医疗保险证在定点医疗机构办理住院登记。
第二十八条  参保人员因异地急诊急救的住院医疗费用符合城镇基本医疗保险基金支付范围，报销比例降低10%，急诊急救范围参照国家卫生计生委办公厅《关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》（国卫办医发［2013］32号）规定执行。
 
第六章           费用结算
第二十九条  参保人员在联网的定点医疗机构门诊就诊或定点零售药店购药发生的符合城镇基本医疗保险政策规定的医疗费用，应持社会保障卡或医保卡刷卡结算；在非联网的定点医疗机构门诊就诊或定点零售药店购药发生的符合城镇基本医疗保险政策规定的医疗费用，可持门诊发票、处方等相关资料到医保经办机构在个人账户余额或门诊统筹限额中支付。
第三十条  参保人员在联网的定点医疗机构就医发生的符合城镇基本医疗保险政策规定的住院医疗费用，应持社会保障卡或医保卡刷卡结算；在未联网的定点医疗机构就医发生的符合城镇基本医疗保险政策规定的住院医疗费用由本人全额垫付，并于出院之日起1年内凭住院医疗费收据原件、费用汇总清单、出院病情证明、住院病历复印件（病案首页、检查报告单、医嘱单）、参保人员身份证复印件、银行账户复印件及其它相关资料到医保经办机构审核报销。
 
第七章           附  则
第三十一条  征地农民医疗保险的参保及待遇享受按内江市人民政府有关文件执行。
第三十二条  本细则自2015年1月1日起施行。原内江市劳动和社会保障局《关于印发内江市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》（内劳社发〔2008〕15号）和我市以前发布的其他不符合本细则规定的文件同时废止。